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Questionnaire d'évaluation de l'invalidité cervicale

Neck Disability Index (NDI)

Vos informations de suivi

Nom *

Prénom *

Téléphone *

Email *

Symptômes et État Physique

Intensité de la douleur *

Non applicable
0 Je ne ressens aucune douleur en ce moment
1 La douleur est très faible en ce moment
2 La douleur est modérée en ce moment
3 La douleur est assez sévère en ce moment
4 La douleur est très sévère en ce moment
5 La douleur est insupportable en ce moment

Sommeil *

Non applicable
0 La douleur ne m’empêche pas de dormir
1 La douleur interfère avec mon sommeil occasionnellement
2 A cause de la douleur, je dors moins de 6 heures
3 A cause de la douleur, je dors moins de 4 heures
4 A cause de la douleur, je dors moins de 2 heures
5 La douleur m’empêche complètement de dormir

Maux de tête *

Non applicable
0 Je n’ai pas de maux de tête
1 J’ai des maux de tête légers, qui viennent rarement
2 J’ai des maux de tête modérés, qui viennent rarement
3 J’ai des maux de tête modérés, qui viennent fréquemment
4 J’ai des maux de tête sévères, qui viennent fréquemment
5 J’ai des maux de tête presque tout le temps

Concentration *

Non applicable
0 Je peux me concentrer complètement sans difficulté
1 Je peux me concentrer complètement avec difficulté légère
2 J’ai un vrai degré de difficulté à me concentrer
3 J’ai beaucoup de difficulté à me concentrer
4 J’ai une difficulté très importante à me concentrer
5 Je ne peux pas me concentrer

Autonomie et Soins Personnels

Toilette et habillage *

Non applicable
0 Je m’habille/je prends soin de moi seul·e, douleur inchangée
1 Je suis autonome pour me laver et m’habiller, mais c’est douloureux
2 Ces activités provoquent des douleurs, je fais attention, je vais doucement
3 J’ai besoin d’aide mais je fais l’essentiel seul·e
4 J’ai besoin d’aide tous les jours pour la plupart des activités
5 Je ne m’habille pas, me lave avec difficulté, et reste allongé·e

Soulever des objets *

Non applicable
0 Je peux soulever des objets lourds sans provoquer des douleurs
1 Je peux soulever des objets lourds, mais cela crée des douleurs
2 La douleur m’empêche de soulever des objets lourds, à moins qu’ils ne soient correctement placés (ex. sur une table)
3 La douleur m’empêche de soulever des objets lourds, mais je peux soulever des objets légers à moyennement léger s’ils sont positionnés correctement
4 Je ne peux soulever que des objets très légers
5 Je ne peux rien soulever ni porter

Lecture *

Non applicable
0 Je peux lire autant que je veux sans douleur dans la nuque
1 Je peux lire autant que je veux, mais avec douleur légère
2 Je peux lire autant que je veux, mais avec douleur modérée
3 Je ne peux lire autant que je veux à cause d’une douleur modérée
4 Je ne peux lire que difficilement à cause d’une douleur sévère
5 Je ne peux pas lire du tout

Vie Active et Mobilité

Travail *

Non applicable
0 Je peux travailler autant que je le souhaite
1 Je ne peux faire que mon travail habituel, pas plus
2 Je ne peux faire que la plupart de mon travail habituel
3 Je ne peux pas faire mon travail habituel
4 Je ne peux que difficilement travailler
5 Je ne peux pas travailler

Conduite automobile *

Non applicable
0 Je peux conduire ma voiture sans douleur de nuque
1 Je peux conduire ma voiture, mais avec douleur légère
2 Je peux conduire ma voiture, mais avec douleur modérée
3 Je ne peux conduire ma voiture autant que je veux à cause de la douleur de nuque
4 Je ne peux que difficilement conduire ma voiture à cause de la douleur de nuque
5 Je ne peux pas conduire du tout

Loisirs *

Non applicable
0 Je peux effectuer tous mes loisirs sans douleur de nuque
1 Je peux effectuer tous mes loisirs mais avec quelques douleurs
2 Je peux effectuer la plupart de mes loisirs à cause des douleurs
3 Je ne peux effectuer que quelques loisirs à cause des douleurs
4 Je ne peux que difficilement effectuer mes loisirs à cause des douleurs
5 Je ne peux plus effectuer mes loisirs

Votre score d'invalidité (NDI)

Ce score reflète l'impact actuel de vos douleurs sur vos activités quotidiennes.

%

Douleur ressenti

Quel est votre niveau de douleur actuel dans le cou ? *

(0 = aucune douleur, 10 = douleur insupportable)

Quel est votre niveau de douleur actuel dans le bras ? *

(0 = aucune douleur, 10 = douleur insupportable)

J'accepte que ces données soient transmises à mon praticien. *

Les données collectées sont traitées conformément à notre politique de confidentialité.

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Spécialiste FMH en Chirurgie orthopédique | Chirurgie spinale endoscopique

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